Архивы Февраль 2018

Фімоз/ Phimosis

Фімозом називають звуження крайньої плоті (складки шкіри над головкою статевого члена) – настільки, що головка статевого члена зовсім не відкривається або відкривається болісно, ​​з великими труднощами.

Phimosis is a condition where the foreskin is too tight to be pulled back over the head of the penis (glans).

Як виявляється фімоз

Ніхто досі не з’ясував, чому звужується крайня плоть. Припускають, що це захворювання можна пов’язати з генетичною схильністю, недостатністю сполучної тканини в організмі. Прийнято пов’язувати фімоз з наявними вадами розвитку клапанів серця, плоскостопістю, варикозним розширенням вен, варикоцеле та іншими захворюваннями.

Хто найчастіше хворіє фімозом

Фімоз зустрічається у більшості хлопчиків до 1 року (фізіологічний фімоз). Найчастіше ця патологія у дітей дошкільного віку ліквідується сама, головка починає відкриватися, проблем з крайньою плоттю не виникає.

У дорослих чоловіків фімоз може залишитися з дитинства або розвинутися в ході статевого дозрівання. При бурхливому зростанні і розвитку статевих органів може з’явитися невідповідність між розвитком крайньої плоті і статевого члена. Крайня плоть залишається меншою за розміром, ніж голівка, так що оголити головку буває неможливо.

Фімоз у підлітків, та й у чоловіків теж, не схильний стояти на місці, захворювання зазвичай прогресує під впливом статевого життя, ерекції, мастурбації. Ерегуючи, головка статевого члена стає більше, туго розтягується крайня плоть, розриваючись на мікротріщини і тріщини. Ранки зазвичай невеликі, не кровоточать, але при загоєнні утворюються рубці, крайня плоть все більше звужується.

Phimosis is normal in babies and toddlers, but in older children it may be the result of a skin condition that has caused scarring. It isn’t usually a problem unless it causes symptoms.

Immediate treatment is needed in cases where phimosis causes problems such as difficulty urinating.

Ускладнення захворювання/ When phimosis is a problem

Одним з ускладнень фімозу стає приріст крайньої плоті до голівки. Спочатку приростає невелика ділянка, через деякий час він розширюється, і в підсумку крайня плоть приростає до голівки статевого члена на всьому її протязі. Лікують приріст крайньої плоті тільки хірургічно.

При фімозі не виключено обмеження голівки статевого члена звуженою крайньою плоттю – парафімоз. Стан загрожує набряком головки статевого члена, різким болем, посинінням головки. Лікар, скоріше за все, спробує вправити головку статевого члена. Якщо це не вдасться, доведеться в екстреному порядку зробити циркумцизію – поздовжньо розсікти крайню плоть.

Phimosis isn’t usually a problem unless it causes symptoms such as redness, soreness or swelling. If your child’s glans is sore and inflamed, they may have balanitis(inflammation of the head of the penis). There may also be a thick discharge underneath the foreskin. If both the glans and foreskin are inflamed, it’s known as balanoposthitis. Take your child to see your GP if they have these type of symptoms. Your GP will be able to recommend appropriate treatment. Most cases of balanitis can be easily managed using a combination of good hygiene, creams or ointments, and avoiding substances that irritate the penis. Read more about treating balanitis. Balanoposthitis can also sometimes be treated by following simple hygiene measures, such as keeping the penis clean by regularly washing it with water and a mild soap or moisturiser. Urine can irritate the glans if it’s retained for long periods under the foreskin, so if possible you should withdraw the foreskin to wash the glans. If balanoposthitis is caused by a fungal or bacterial infection, an antifungal cream or a course of antibiotics may be needed. In adults, phimosis can occasionally be associated with sexually transmitted infections (STIs). It can also be caused by a number of different skin conditions, including:

  • eczema – a long-term condition that causes the skin to become itchy, red, dry and cracked
  • psoriasis – a skin condition that causes red, flaky, crusty patches of skin covered with silvery scales
  • lichen planus – a non-infectious itchy rash that can affect many areas of the body
  • lichen sclerosus – a scarring condition of the foreskin (and sometimes glans) that’s probably caused by urinary irritation in susceptible men and boys

Topical steroids (a cream, gel or ointment that contains corticosteroids) are sometimes prescribed to treat a tight foreskin. They can help soften the skin of the foreskin, making it easier to retract.

Phimosis can cause pain, skin splitting, or a lack of sensation during sex.

Лікування фімозу/ When surgery may be needed

Лікувати фімоз намагаються різними способами, але найдієвішим залишається обрізання. Втім, можна випробувати кортикостероїдну терапію, при якій регулярно і тривало втирають кортикостероїдну мазь на крайню плоть і голівку статевого члена. Мазь ненабагато збільшить еластичність тканини крайньої плоті, знизить набряк, прибере запалення, прискорить загоєння мікротріщин. Правда, для більш-менш реального ефекту цього доведеться приділяти не менше години-двох на день протягом декількох місяців або років.

Фактично немає жодної серйозної профілактики фімозу. Хлопчикам варто щодня приділяти увагу голівці статевого члена, при митті відкривати її. Якщо фімоз з’явився, звернутися до уролога.

Surgery may be needed if a child or adult has severe or persistent balanitis or balanoposthitis that causes their foreskin to be painfully tight. Circumcision (surgically removing part or all of the foreskin) may be considered if other treatments have failed, but it carries risks such as bleeding and infection. This means it’s usually only recommended as a last resort, although it can sometimes be the best and only treatment option. Alternatively, surgery to release the adhesions (areas where the foreskin is stuck to the glans) may be possible. This will preserve the foreskin but may not always prevent the problem recurring.

 

Результат пошуку зображень за запитом "фімоз"

https://med-atlant.if.ua/statti-tsikavo-znati/stattya-pro-fimoz

Джерело (із авторськими правками): http://biomedicina.com.ua/scho-take-fimoz-i-yak-z-nym-borotysya/

https://www.nhs.uk/conditions/phimosis/

 

Pediatric Circumcision : Medical Animation


Корифею педіатрії виповнилося 80 років

Педіатрична спільнота, науково-педагогічні працівники Інституту сімейної медицини та педіатричного факультету НМАПО імені П. Л. Шупика привітали професора В’ячеслава Бережного із ювілеєм. 18 лютого корифею педіатрії виповнилося 80 років. Енциклопедична обізнаність у багатьох сферах медицини, авторитетність думки, вимогливість, організаторські якості, колосальна працездатність, поєднана з інтелігентністю, високою духовністю – далеко не повний перелік тих людських якостей, які високо цінують друзі, колеги та пацієнти В’ячеслава Володимировича.

На посаді завідувача кафедри педіатрії № 2 професор Бережний протягом 26 років невтомно здійснював багатогранну педагогічну, лікувальну та наукову діяльність. Він згуртував навколо себе дружній колектив однодумців, створив сприятливу морально-психологічну атмосферу для максимальної реалізації здібностей та творчих задумів кожного співробітника, що дозволило йому в теплій та дружній атмосфері святкувати свій ювілей.

Ювіляра привітав директор Інституту сімейної медицини професор О. Шекера, який передав найщиріші вітання від керівництва Академії та вручив Подяку ректора за самовіддану працю. На святкуванні були присутні декан педіатричного факультету професор М. Маменко, завідувачі педіатричних кафедр НМАПО імені П. Л. Шупика професор Г. Бекетова, професор О. Охотнікова, чл.-кор. НАМН України професор Є. Шунько, професор А. Біляєв, доцент В. Мартинюк, науково-педагогічні працівники кафедр Інституту сімейної медицини.

Сьогодні, як і завжди, професор В. Бережний повний ідей, задумів, енергії і це є запорукою нових наукових досягнень і професійних успіхів ювіляра.

Джерело: https://nmapo.edu.ua/uk/vitaemo-koleg-z-dnem-narodzhennya/5830-korifeyu-pediatriji-vipovnilosya-80-rokiv


Крипторхізм/ Cryptorchidism – Undescended Testes

Крипторхізм – це неопущення в мошонку одного або обох яєчок. Це вроджена, досить поширена аномалія розвитку, при якій яєчко залишається в черевній порожнині або в паховому каналі.

У нормі процес опускання яєчок відбувається в терміні від 6 місяців внутрішньоутробного розвитку плода до 6 тижнів після народження немовляти. Іноді цей процес затягується до 1 року життя дитини. У деяких випадках опускання яєчка приймає неправильний напрямок, і воно може виявлятися підшкірно в області лобка, на стегні або в промежині.

Частіше зустрічається така аномалія розвитку праворуч. Такий вроджений дефект – досить поширена патологія: він відзначається у 2-4 % доношених хлопчиків і майже у 30% недоношених. У 3% всіх випадків крипторхізм пов’язаний з повною відсутністю одного або двох яєчок.

Крипторхізм часто поєднується з іншими патологіями розвитку.

Крипторхізм свідчить про затримку внутрішньоутробного розвитку і часто поєднується з іншими вродженими дефектами: грижею пахового каналу, дисплазією вушних раковин, неправильною формою черепа, викривленням хребта, пупковою грижею, неправильним прикусом.

У деяких випадках відсутність яєчка в мошонці виникає вже після народження малюка, коли яєчко «повертається» знову в паховий канал і тому не опускається.

Testicles are the two small ball-shaped organs inside the scrotum (the sac of skin below the penis) that make male hormones and sperm. An undescended testicle happens when one or both of a child’s testicles do not drop down into the scrotum before birth. This condition is called “cryptorchidism.”

When a baby boy develops in his mother’s womb, the testicles form in the infant’s abdomen (belly). Right before birth, the testicles drop down (descend) into the scrotum.

In some babies, one or both testicles do not drop down like they should. Undescended testicles may be in the belly or groin area. It is also possible for a baby to be born without one or both testicles. Undescended testicles could be healthy and work normally. Sometimes, however, undescended testicles do not develop correctly and do not work like they should.

Doctors do not know what causes undescended testicles. But, they are not caused by anything the mother did during pregnancy.

In 7 out of every 10 babies born with undescended testicles, the undescended testicles will drop down into the correct position before the baby is 6 months old. If your child’s testicles do not drop by then, it is important to talk with your child’s doctor about treatment options.

Image constestfu1

Причини виникнення

Неопущення яєчок може бути наслідком різних причин:

  • Спадкова схильність: наявна аномалія у родичів дитини збільшує ризик розвитку цієї патології у хлопчика.
  • Гормональні відхилення в материнському організмі або у плода.
  • Інфекції, що виникли в період виношування дитини (краснуха, грип, венеричні хвороби, токсоплазмоз та ін).
  • Багатоплідна вагітність.
  • Професійні шкідливості, що впливають на жінку в період вагітності.
  • Застосування матір’ю в період виношування вагітності ненаркотичних знеболюючих засобів (Парацетамол, Аспірин, Ібупрофен). А одночасне застосування двох таких препаратів підвищує ймовірність появи аномалії у дитини в 16 раз.
  • Затримка розвитку плода по будь-якої причини.
  • Механічне перешкоду для опускання яєчка з черевної порожнини в мошонку.

Недоношені діти – у групі ризику щодо виникнення патології.

Класифікація

Розрізняють наступні види крипторхизма:

  • односторонній або двосторонній;
  • правосторонній (виникає частіше) і лівобічний;
  • істинний (яєчко не прощупується, і опустити його в мошонку неможливо);
  • помилковий (відзначається частіше істинного) – ретенція яєчка:
    Крипторхизм у детей

Симптоми

Клінічним проявом аномалій є відсутність яєчка (або яєчок) в мошонці. У 60% випадків  яєчко що не опустилося вдається промацати в паху.

При істинному крипторхізмі яєчко неможливо перемістити руками в мошонку, навіть якщо воно промацується у верхній частині мошонки (або в іншому місці).

При помилковому крипторхізмі підвищений тонус м’яза, що піднімає яєчко після ручного зведення його в мошонку, зберігається максимальним до 8 років.

При ектопії яєчко може бути виявлено в різних місцях, але його неможливо опустити в мошонку.

Діагностика

Спочатку проводять обстеження методом обмацування (пальпації) протягом перших днів після народження хлопчика. Приміщення, в якому проводиться обстеження, повинно бути теплим, щоб виключити рефлекторне скорочення м’язів, що піднімають яєчка.

Однак можливий (ймовірний) діагноз «крипторхізм» можна поставити не раніше 6-місячного віку хлопчика.

Якщо яєчко (або обидва яєчка) не виявлені в мошонці, використовуються додаткові методи обстеження:

  • УЗД мошонки і черевної порожнини;
  • КТ або МРТ: томограми (комп’ютерну або магниторезонансную) роблять у тих випадках, коли яєчка не вдається виявити ні при пальпації, ні з допомогою УЗД;
  • визначення рівня гормонів при двосторонній аномалії.

При помилковому крипторхізмі, коли яєчко може підніматися і знову опускатися в мошонку, необхідно спостереження для своєчасної діагностики крипторхізма. Помилковий крипторхізм частіше відзначається при надлишковій масі тіла у хлопчиків.

Ускладнення крипторхізма

Неопущення яєчка в мошонку – це не тільки косметична проблема. При відсутності лікування дана аномалія може викликати цілий ряд ускладнень.

Такими ускладненнями можуть бути:

  • порушення дітородної функції (безпліддя) в майбутньому: в неопустившихся яєчках вже через 6-12 місяців відбуваються дегенеративні зміни в силу впливу температури в черевній порожнині, більш високою (на 1,5-2,5°C), ніж в мошонці. Чим довше яєчко знаходиться поза мошонки, тим більше страждає сперматогенна (дітородна) функція. Крім того, при змінах в одному яєчку можуть включатися аутоімунні процеси, які приведуть до ураження і в другому (навіть нормально розташованому) яєчку. Чим вище розташоване в черевній порожнині яєчко, тим швидше розвинуться в ньому незворотні патологічні зміни.
  • Поступово порушується і вироблення гормонів яєчками (андрогенна функція): відмічається схильність до надмірної ваги тіла, вторинні статеві ознаки розвиваються несвоєчасно або недостатньо. Практично не росте волосся в області паху, повільно ростуть борода і вуса, висока тональність голосу; хлопчики мають женоподобное статура, і у них розвивається в майбутньому імпотенція.
  • Можливе злоякісне переродження тканини неопущеного яєчка; ймовірність розвитку раку яєчка (семіноми) за даними різних авторів, від 10 до 35 р. вище, ніж при нормальному його розташуванні.
  • Перекрут або заворот яєчка в паховому каналі, вимагає екстреної операції.
  • Обмеження пахової грижі, часто супутньої крипторхизму.
  • Травма яєчка, розташованого в області паху, стегна, промежини.

What problems could an undescended testicle cause?

A testicle that does not drop into the correct place in the scrotum could become damaged. This could lead to infertility (not being able to have children) later in life or to other medical problems.

Men who have had undescended testicles (one or both and whether treated or not) may have an increased risk for testicular cancer. It is important for men and teenage boys who have had this condition to examine their testicles each month to feel for lumps or other signs of tumors or problems.

Лікування

При своєчасно проведеному лікуванні крипторхизма вдається зберегти дітородну функцію в 50-60% випадків при двосторонній аномалії і в 80-85% – при односторонній.

Вибір методу лікування – прерогатива лікаря.

How are undescended testicles treated?

The goal of treatment is to bring undescended testicles down into the correct place in the scrotum. If your child’s testicle has not descended by the time your child is 6 months old, you should talk with your child’s doctor about treatment options. The doctor will likely recommend surgery. Rarely, hormonal treatment may be an option. It is best to treat undescended testicles while your child is still very young—between 6 months and 1 year of age.

Хірургічний метод лікування – найоптимальніший метод лікування. Гормонотерапія у Європі не призначається через високий ризик малігнізації яєчка у подальшому.

Хірургічне лікування застосовується в більшості випадків крипторхізма. Якщо самостійного опущення яєчка не сталося до року, дитині необхідно оперативне лікування.

Орхіпексія – операція, але вимагає високої кваліфікації і ювелірної роботи хірурга. Діти добре переносять, і вона має низький відсоток виникнення післяопераційних ускладнень.

Під час операції проводиться розріз у пахвинній ділянці. Через нього яєчко опускається в мошонку і фіксують там. Якщо є пахова грижа, то вона також усувається. Операція проводиться без проникнення в черевну порожнину, під загальним наркозом.

Фіксація яєчка іноді необхідна при міграції яєчка (коли воно опускається в мошонку, то знову піднімається в пах).

Крім традиційного способу лікування крипторхізма, може застосовуватися і лапароскопічний метод, якщо необхідно зводити яєчко з черевної порожнини. Лапароскопічна операція може проводитися в один або два етапи. При 2-етапній операції проводиться поступова підготовка до опускання яєчка в мошонку.

У деяких випадках проводиться видалення яєчка. Показаннями для видалення є:

  • недорозвинення яєчка;
  • складне зрощення яєчка з іншими тканинами;
  • складний перекрут сім’яного канатика.

Ускладнення після такої операції виникають вкрай рідко. Вони частіше пов’язані з супутньою патологією у малюка. У деяких випадках може утворитися гематома або запалення по ходу шва.

У рідкісних випадках може виникнути атрофія низведенного яєчка в мошонку.

Хлопчик виписується через кілька днів після операції. Дитину рекомендується оберігати від стрибків і різких рухів, від падінь і бігу.

Після операції лікар оглядає дитину щотижня на першому місяці, а потім щомісяця протягом півроку. В подальшому спостереження уролога або андролога проводиться раз в 6 місяців.

Орхіпексія в ранньому віці хлопчика має такі переваги:

  • запобігання безпліддя;
  • одночасне усунення пахової грижі;
  • зниження ризику розвитку злоякісної пухлини;
  • запобігання перекрута і травматизації яєчка.

Surgery

Your child’s doctor will likely suggest surgery (either orchiopexy or FS orchiopexy) to move your child’s undescended testicle down into the scrotum.

  • Orchiopexy: If your child’s undescended testicle is low in the belly or in the groin, the testicle can be moved to the scrotumin a surgery called an “orchiopexy”.
  • FS Orchiopexy: If your child’s undescended testicle is high in the belly, the blood vessels attached to the testicle might not be long enough to reach down into the scrotum. In this case, the surgeon will need to do a different type of surgery. This surgery is called a “Fowler-Stephens” (or FS) orchiopexy. It can be done in two ways:
    • One-step surgery: a single surgery
    • Two-step surgery: two separate surgeries done at least 6 months apart

Open Surgery or Laparoscopic Surgery

Orchiopexy and FS orchiopexy can be done as either open surgery or laparoscopic surgery (see below for a description of each). If your child’s undescended testicle is in the groin, the surgeon will do open surgery. If the surgeon is unsure of where the testicle is or cannot find it, laparoscopic surgery can be done to see if the testicle is in the belly. If the testicle is found in the belly, the surgeon may do either open or laparoscopic surgery to move it down into the scrotum.

  • Open surgery: The surgeon makes a cut in your child’s belly or groin and scrotum to do the surgery.
  • Laparoscopic surgery: The surgeon uses a tool called a laparoscope for the surgery. A laparoscope is a thin tube with a tiny camera that the surgeon puts through small cuts in your child’s belly along with other small tools to do the surgery. The laparoscope lets the surgeon see inside your child’s body to do the surgery without having to make big cuts.

The type of surgery your child needs depends on the location of the undescended testicle. Your child’s doctor can tell you which type of surgery your child needs.

Location of the undescended testicle: Type of surgery:
Groin Open orchiopexy
Low in the belly Open or laparoscopic orchiopexy
High in the belly One-step open or laparoscopic FS orchiopexy
or
Two-step open or laparoscopic FS orchiopexy

What are the possible side effects of surgery to treat undescended testicles?

Surgery to treat undescended testicles is generally safe, and complications are rare. But there are possible side effects with any surgery, including:

  • Bleeding
  • Infection
  • Injury to blood vessels
  • Injury to organs (such as the testicles, the spermatic cords attached to each testicle, the bladder, or others)
  • Risks of general anesthesia, such as pneumonia, heart attack, or stroke, although these are rare

It is also possible for the testicle to go back up into the groin or belly after surgery. If this happens, another surgery may be needed to bring the testicle back down or to remove it.

Прогноз

При своєчасно проведеному лікуванні прогноз сприятливий. Якщо ж у ранньому віці хлопчику лікування не проводилося, то відновити дітородну функцію практично неможливо.

Профілактика

Яких-небудь спеціальних методів запобігання даної аномалії не існує. Важливими заходами є підготовка до планованої вагітності, санація вогнищ інфекції. У період виношування дитини, особливо в першому триместрі, при закладці внутрішніх органів плоду, необхідно уникати контакту з інфекційними хворими, виключити вплив шкідливих речовин (в побуті і на виробництві), прийом ненаркотичних анальгетиків (Парацетамолу, Аспірину, Ібупрофену), виникнення стресових ситуацій.

Резюме для батьків

Подбати про здоров’я дитини необхідно ще при плануванні вагітності. У випадку виявлення відсутності яєчка (або яєчок) в мошонці хлопчика слід невідкладно звернутися до лікаря.

Не слід зволікати і звертатися до знахарів, або шукати лікування методами народної медицини. Адже мова йде про можливості зберегти дітородну функцію у сина в майбутньому дорослому житті.

Тільки фахівець допоможе вирішити цю проблему і розповість про метод лікування в кожному конкретному випадку. Можливо, буде призначено консервативне лікування. Але навіть при необхідності операції не варто її боятися і відкладати. Діти переносять таку операцію добре. Крипторхізм можна усунути при своєчасному оперативному лікуванні.

Джерело (з власними авторськими корекціями та інтерпретаціями): 

http://jakvylikuvaty.pp.ua/5574-kriptorhzm-u-dtey.html; 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0059900/

Загальна інформація про крипторхізм (відео):

Хірургічне лікування крипторхізму (відео):

http://hlp.nucleushealth.com/orchiopexy/view-item?ItemID=78925

Orchiopexy : Medical Animation

https://youtu.be/ICxUy0_NIcM

Лапароскопічна одномоментна орхопексія (відео):


Я врач и мне нужно высказаться!!! Если я врач, что я не человек?

Джерело: https://medprosvita.com.ua/ya-vrach-i-mne-nuzhno-vyiskazatsya-esli-ya-vrach-chto-ya-ne/

 

Коллеги, вот честно больше не могу держать это в себе. Вот почему все считают, что если ты врач, то значит, ты должен работать бесплатно?

Я работаю врачом в частной клинике уже 3 года и в государственную возвращаться не собираюсь, по крайней мере, пока. Если в госструктуре зарплаты станут адекватные, тогда может и вернусь. Так вот, я устал выслушивать упреки в свою сторону от своих соседей и некоторых знакомых по типу:

-“Работает в частной клинике, мажор.”

-“Конечно, им бы только деньги лопатой грести.”

-“Бесплатно лечить никто нас не хочет, видимо забыли, как давали клятву Гиппократа. Ничего Бог все видит.”

Ну в общем все в этом же духе. И Гиппократа приплетают и Бога и все врачи плохие и все они взяточники. У меня создается впечатление, что наше общество деградирует. Люди вдумайтесь, кто сейчас будет работать бесплатно?

Учись платно, а работай за бесплатно, где логика?

Хочу отметить, что стоимость образования в медицинском вузе очень приличная. Дабы оплатить контрактное обучение (ведь бюджетных мест практически нет) моим родителям приходилось “утягивать пояса”. К тому же мне тоже приходилось подрабатывать в ночные смены, чтобы с голоду не умереть. Да, я не из богатой семьи, но моя семья последние копейки отдавала на мое обучение, чтобы обеспечить мне будущее. Так вот возникает вопрос, почему после всего этого, я должен работать за БЕСПЛАТНО?

Врачи не люди и им деньги не нужны!?

Работать в государственной клинике, это практически то же самое, что бесплатно, так как этих денег хватит только на погашение коммуналки и на проезд. А где мне взять деньги на еду, на вещи, да в конце-то концов на отдых с друзьями? Или пациенты считают, что врачи не люди и им деньги не нужны?

Любой труд должен быть оплачен!

Я хороший специалист. Я отдаю всего себя работе, потому что мне нравится лечить людей. Но при этом, я придерживаюсь одного правила: Любой труд должен быть оплачен! Ну и что, что я работаю в частной клинике? Да, мне там платят больше, но я считаю, что я это заслужил. Я же не ворую и не получаю деньги просто так. Я получаю их, потому я хороший специалист.

Зависть – страшная сила!

Недавно я подумал, а может это просто человеческая зависть? Возможно, так думают те люди, которые ничего не достигли в этой жизни и понимают, что уже ничего и не достигнут? И единственное что они могут сделать, это потрепать нервы другим и вылить на них весь свой негатив.

Я считаю, что каждый сам строит свою судьбу. Каждый сам решает, где ему работать, в каких условиях и на какую зарплату. Поэтому, если кто-то зарабатывает больше вас, это не повод ему завидовать. Это повод стремиться к развитию и зарабатывать больше.

 

Коллеги, а что вы думаете по этому поводу?

 

Ваш врач,

Александр Сергеевич,

г. Днепр.


Long term follow up of proximal hypospadias repair-urethral stricture should be excluded in adults who present with epididymo-orchitis/ Віддаленні результати хірургічного лікування проксимальної гіпоспадії – стриктура уретри повинна бути виключення у патогенезі орхоепідідіміту

Скачать (PDF, 269KB)


Нові клінічні протоколи: тріумф доказової медицини чи черговий хаос?

Обіцянка лікувати українців за міжнародними протоколами після виходу нової вказівки нагадує заяву про побудову комунізму рішенням чергового партійного з’їзду. Команда запровадити найвищі стандарти в медицині сама по собі не стане чарівною паличкою — без фінансів, обладнання і ліків усі зусилля помножаться на нуль. Хто обиратиме «ідеальні протоколи» і платитиме за їх наповнення? Чому законодавці нової моди не рахуються з вітчизняними реаліями? І що робити лікарю, який знову опинився крайнім?

Алла СТЕПАНЕНКО, український директор проекту ТACIS «Підтримка розвитку системи медичних стандартів в Україні» 2004-2006 рр., експерт проекту ТACIS «Сприяння реформі вторинної медичної допомоги в Україні» 2007-2009 рр., доктор медичних наук, професор

Нині у мас-медіа широко обговорюється тема так званих міжнародних протоколів, які начебто впроваджено Наказом МОЗ України від 29.12.2016 р. №1422 «Про внесення змін до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 28.09.2012 №751» (далі — Наказ №1422). Хоча сам документ дивним чином уникнув публічного обговорення. Проте слід одразу зауважити, що «міжнародних протоколів» у світі не існує, оскільки країни з різними економічними можливостями й організацією системи охорони здоров’я не можуть надавати медичну допомогу за єдиними стандартами. «Міжнародний протокол» — це спрощене до абсурду визначення назви неіснуючого документа. Тим часом на сайті МОЗ вже оголосили, що «впровадження в Україні західних доказових протоколів лікування стало реальністю», а «українські лікарі матимуть змогу використовувати у своїй роботі найкращі західні стандарти». Водночас заступник Міністра охорони здоров’я України О. Лінчевський заявив, що цей Наказ «позбавляє лікарів необхідності лікувати за застарілими стандартами».

Лікарська спільнота здивована й не розуміє, що відбувається. Адже з 2012 року після публічного обговорення і прийняття регуляторного Наказу МОЗ України від 28.09.2012 р. №751 (далі — Наказ №751) українська медицина офіційно, на державному рівні, була гармонізована з європейською методикою адаптації клінічних настанов і розробки клінічних протоколів на засадах доказової медицини. Це відбулося завдяки роботі двох проектів ЄС: «Підтримка розвитку системи медичних стандартів в Україні», 2004-2006 рр. і «Сприяння реформі вторинної медичної допомоги в Україні», 2007-2009 рр.

Затвердженню Наказу №751 передував семирічний перехідний період (чотири роки роботи проектів ЄС, аналіз, розробка, апробація, впровадження, широке обговорення у ЗМІ, МОЗ і профільному Комітеті ВР України, конференції, семінари, тренінги з виїздом у регіони, численні публікації, розробка методичних рекомендацій, створення десятків пілотних протоколів на засадах доказової медицини тощо). Усе це було напрацьовано європейськими експертами і українськими фахівцями. Мультидисциплінарні робочі групи Міністерства (а це сотні лікарів, науковців, представників професійних асоціацій, громадських організацій) розробляли клінічні протоколи на засадах доказової медицини й адаптували клінічні настанови. Усі вони прагнули побудувати цілісну систему забезпечення якості медичної допомоги, мріяли, що МОЗ управлятиме нею завдяки клінічним протоколам з індикаторами якості, як це відбувається в Європі та світі.

В Україні на засадах доказової медицини та європейської моделі розробки клінічних протоколів і медичних стандартів було створено 93 адаптовані клінічні настанови, рекомендовані як джерела найкращої клінічної практики (українською мовою), 123 уніфіковані клінічні протоколи медичної практики, на основі яких розроблялися локальні протоколи. І нехай слова про те, що до прийняття Наказу №1422 пацієнтів в Україні лікували на рівні середньовіччя, залишаться на совісті заступника Мініст­ра! Як і те, що чергова команда МОЗ видає розробку та впровадження клінічних протоколів на засадах доказової медицини за власне досягнення, заявляючи, що це відбувається «вперше в Україні». Це що, плагіат? А може, ми чогось не зрозуміли, щось пропустили? Можливо, МОЗ впровадило «нову доказову медицину» завдяки «новому клінічному протоколу»? Пишуть же інтернет-ресурси МОЗ, що наші академіки й науковці не сприймають нового і не здатні вчитися (читай — відсталі), а авторитетні професори — на службі фармацевтичних компаній (тобто корупціонери).

Сьогодні ні для кого не є секретом, як відбуваються ті чи інші процеси у світі. Так ось, світова система стандартизації побудована на методичних засадах керівництва SIGN 50 (Велика Британія), що є «золотим стандартом» з розробки клінічних настанов у всьому світі. У 2008 році МОЗ України підписало Меморандум про співпрацю з відомою європейською організацією National Health Services Quality Improvement Scotland (NHS QIS), у тому числі й провідним розробником клінічних настанов Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).До речі, завдяки цьому МОЗ мало можливість направити проект Наказу №1422 на експертизу до згаданої організації, однак не зробило цього!

Основою доказової медицини для медичної практики є третинні джерела — клінічні рекомендації або настанови, керівництва, що акумулюють в собі первинні і вторинні джерела (результати рандомізованих клінічних досліджень, систематичні огляди, метааналізи).

У міжнародній практиці КР є рекомендаційним документом, що слугує інформаційною підтримкою для професійних асоціацій, лікарів і пацієнтів стосовно найкращої медичної практики, ефективність якої науково доведена. Цей документ дає відповідь на запитання: «Що може бути зроблено в ідеалі?»

У країнах Європи клінічні рекомендації активно поширюються серед лікарів (у друкованому вигляді, через інтернет-ресурси), щоб забезпечити їх обізнаність з найкращою медичною практикою.

Для того щоб лікарі долучалися до такого джерела інформації, не потрібен жоден міністерський наказ. Вітчизняні фахівці, особливо професійні медичні асоціації, уже користуються ним і надалі користуватимуться. Однак існують мовні бар’єри для його поширення в Україні, і саме МОЗ, яке отримує гранти, мог­ло б забезпечити переклад і друк клінічних настанов (попередньо обраних за методикою AGREE, тобто якісних) з освітньою метою. До речі, у Великій Британії, Німеччині, Франції та інших країнах це робиться за кошти бюджету (тобто безоплатно для лікарів).

Процес розробки клінічних настанов за допомогою систематичного огляду наявних доказів є дороговартісним і тривалим. Тому цим займаються відомі у світі організації-розробники, наприклад, у Великій Британії — National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Більшість країн світу через фінансові проблеми не розробляють власних клінічних настанов і використовують методологію адаптації — програму ADAPTЕ, прийняту Міжнародною мережею розробників клінічних настанов Guidelines International Network (GIN) і рекомендовану для використання. Україна — перша країна світу, яка пройшла всі етапи цієї програми — від адаптації до впровадження, опублікувала детальний звіт про це, а з 2009 року є членом Network GIN і регулярно надсилає адаптовані клінічні настанови в цю мережу.

Практика довела: неадаптовані клінічні настанови не принесуть користі системі охорони здоров’я, тому держави, які змушені використовувати рекомендації, розроблені в інших країнах, мають адаптувати їх для подальшого застосування у вигляді медичних стандартів чи клінічних протоколів. До цього спонукають обмежені ресурси, культурні відмінності, організаційні особливості надання меддопомоги тощо. Саме тому європейська методика передбачає програму ADAPTЕ.

Кожна окрема країна, яка обрала клінічні настанови як доказову основу й адаптувала їх, надалі розробляє медичні стандарти — критерії якості (обов’язкові й бажані), яких треба досягнути, аби виконати чи наблизитися (залежно від економічних можливостей країни) до доказових положень настанови. Медичний стандарт не виконує функції протоколу (це не інструкція з лікування, а інструмент для організаторів охорони здоров’я), він містить критерії якості, котрі МОЗ визначає як обов’язкові для досягнення і бажані на перспективу. На жаль, з ініціативи Міністерства не було розроблено жодного міжнародного стандарту (п’ять створено спеціалістами певних галузей).

Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги (УКПМД), який розробляється на основі адаптованої клінічної настанови, покроково прописує процес надання медичної допомоги, її обсяг і результат — через визначені критерії якості й індикатори (це дуже важливий компонент протоколу). Рівень медичної допомоги, який може забезпечити держава, є обов’язковим критерієм, і протокол слугує для його досягнення. Якщо ці критерії не збігаються з ідеальним (найкращим) рівнем, зазначеним у клінічних настановах, останні визнаються в уніфікованих протоколах бажаними, і завдання МОЗ — зробити все, аби якнайшвидше їх досягнути. Тобто клінічні протоколи дають відповіді на питання: «Як має бути зроблено в умовах країни?»

Кожен окремий заклад охорони здоров’я (також це можуть бути установи одного рівня з певної галузі, у Великій Британії — це об’єднання лікувальних установ або ж зак­лади різного рівня, які взаємодіють між собою) має локальні протоколи. У європейських країнах і інших державах світу такий протокол обов’язково містить матрицю з часовою шкалою й переліком медичних втручань, з визначенням виконавців ще й інтегрований в історію хвороби. Тобто цей документ відповідає на запитання: «Як має бути зроблено в умовах закладу охорони здоров’я?»

Локальний протокол може містити ширший спектр медичних послуг, ніж це передбачено обов’язковими критеріями, якщо регіони мають відповідне фінансування.

Що ж впровадило МОЗ України Наказом №1422? «Новий клінічний протокол медичної допомоги» — це клінічна настанова, обрана Міністерством для її застосування на території України як клінічний протокол, та ще й без адаптації. Тобто МОЗ зобов’язало ототожнити клінічну настанову і клінічний протокол — такого немає ніде у світі!

У чинних клінічних настановах NICE вказано: «Застосування рекомендацій, що містяться в цьому посібнику, не є обов’язковим, і воно не скасовує відповідальності фахівців у галузі охорони здоров’я щодо ухвалення рішення стосовно конкретного пацієнта … місцеві провайдери повинні робити це в контексті місцевих і національних пріоритетів у сфері фінансування та розвитку послуг».

Міжнародна мережа розробників клінічних настанов (Network GIN) у своєму документі також наголошує: «Якщо клінічна настанова запозичена з інших країн світу, вона повинна бути розглянута на місцевому рівні, щоб виявити, чи відображає вона місцеву ситуацію. Чи були написані індивідуальні рекомендації для вирішення проблем конкретних груп? Які можуть бути юридичні наслідки використання або відсутності клінічної настанови?» Отже, визнання клінічної настанови як клінічного протоколу, а також її використання як ідеальної медичної практики без адаптації супере­чить європейським і світовим засадам зас­тосування цих документів у системі охорони здоров’я.

Юридичні наслідки такого впровадження надзвичайно серйозні. Адже клінічний протокол є обов’язковим для виконання лікарем. І якщо МОЗ приймає клінічну настанову як клінічний протокол, це означає, що воно гарантує населенню ті рівень, обсяги, види медичної допомоги, технології і процедури, які зазначені в клінічній настанові. Чи воно це усвідомлює?

Крім того, у клінічних настановах дуже часто зазначено торгові назви лікарських засобів, які не зареєстровані в Україні. Наші лікарі не зможуть виконати такий «протокол». До речі, за методологією адаптації клінічних настанов (Наказ №751) у УКПМД вносили тільки міжнародні непатентовані назви або фармгрупи препаратів.

Показовий приклад з попередньої роботи по адаптації: у клінічній настанові з лікування ішемічного інсульту (European Stroke Organisation. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke, ESO, 2008) у віддалених районах і сільській місцевості рекомендовано використовувати вертольоти для транспортування хворих й можливості телемедицини. Чи можна це виконати за наших умов? В УКПМД (Наказ МОЗ від 03.08.2012 р. №602) було зазначено, що «пацієнти з транзиторними ішемічними атаками підлягають обов’язковій терміновій госпіталізації». З часом МОЗ України могло б забезпечити сільську медицину технологією телемедицини і вертольотами, щоб під час нас­тупного перегляду УКПМД робоча група могла включити згадане положення клінічної настанови до українського клінічного протоколу. Подібні пропозиції настанов, які не відповідають можливостям національної системи охорони здоров’я на сучасному етапі, адаптуються через написання коментарів робочої групи (текст настанови залишається первісним). Це передбачають міжнародні принципи методології адаптації. У жодних клінічних настановах, адаптованих в Україні впродовж 2012-2017 років, текст оригіналу не змінювали, додавали лише коментарі робочої групи. Тож закиди МОЗ щодо корупції членів робочих груп, які під час адаптації настанов «враховували інтере­си фармацевтичного бізнесу» або «вносили зміни згідно з особистим досвідом лікування по-старому», є жалюгідними. Маю розчарувати представників Міністерства: в УКПМД зазначаються тільки фармгрупи препаратів або міжнародні непатентовані назви. Це також європейський принцип методології для убезпечення лобіювання певних лікарських засобів і ризику включення препаратів, що на сьогодні не зареєстровані в країні. Якщо МОЗ України відомі конкретні факти порушення принципів адаптації затверджених клінічних настанов, нехай їх оприлюднить. Інакше поширення подібних пліток можна розцінити як наклеп, за який передбачена відповідальність.

Нехай МОЗ подумає і над тим, хто відповідатиме за судовими позовами за невиконання клінічних протоколів, які по суті є клінічними настановами. З прийняттям Наказу №1422 Міністерство «переклало» всю відповідальність за забезпечення еталонної найкращої медичної практики (без адаптації до можливостей системи охорони здоров’я) на лікарів! При цьому було радісно проголошено: «Нарешті українців лікуватимуть як європейців!»

Хіба цьому перешкоджали наявні в Україні клінічні протоколи, які були розроблені на доказових засадах, чи навіть ще не відмінені МОЗ накази з нормативами, котрі з’явилися до 2012 року? Невже чиновники Міністерства не знають, що європейський рівень лікування в першу чергу забезпечується ресурсами: належним фінансуванням галузі, устаткуванням, медичними технологіями і європейськими зарплатами лікарів. Це розуміють навіть рядові медики та їх пацієнти! А чиновники МОЗ ухвалюють рішення лікувати за еталоном — клінічними настановами! Ось вона — «реформа»! Хто проти, той відсталий, не здатний вчитися (у кого?) і корупціонер!

Наступна «науково обґрунтована» позиція Наказу №1422 про те, що новий клінічний протокол затверджується шляхом вибору клінічної настанови, котра підлягає застосуванню на території України. Кому, як не чиновникам МОЗ, знати, що вибір клінічної настанови — це наука з певною методологією (міжнародним інструментом для експертизи клінічних настанов є Опитувальник AGREE). Для оцінки кожного документа залучається щонайменше 2, бажано — 4 експерти. Вибір клінічної настанови — надзвичайно відповідальне завдання для національної системи охорони здоров’я, оскільки від цього залежать вид, обсяг, технологія медичного втручання і, як наслідок, ефективність і якість медичної допомоги. Хто в МОЗ України цим займатиметься? У сучасному світі такий відбір проводять спеціально підготовлені, кваліфіковані спеціалісти з методичного і технічного супроводу адаптації клінічних настанов та розробки УКПМД разом з експертами-клініцистами. Вибір настанови здійснюється на підставі бальної оцінки й висновків експертів, це фіксується протоколом, який потім зачитується на засіданні робочої групи. Це значний і дуже важливий етап роботи. У наказі МОЗ взагалі не йдеться про те, за яким принципом і критеріями здійснюватиметься такий вибір, чи відповідатиме він інструменту AGREE, котрий постійно вдосконалюється, як МОЗ здійснюватиме цю процедуру? Напевно, розробники Наказу вважають це дрібницями, не вартими уваги.

Далі — більше. У Наказі йдеться про те, що «нові клінічні протоколи медичної допомоги розробляються і затверджуються з метою пришвидшеного впровадження принципів доказової медицини в сучасну медичну практику і врахування світового досвіду у сфері охорони здоров’я».

Виникає логічне запитання: нові клінічні протоколи «обираються» МОЗ України, як зазначалося у Наказі раніше, чи все-таки «розробляються»? Коли розробляються, то за якою методикою? Якщо за європейською (на засадах доказової медицини, за золотим стандартом SIGN 50), то така в Україні впроваджена ще у 2012 році. Коли інакше (без доказової медицини), тоді навіщо повертатися на 15 років назад? «Обирати» і «розробляти» — різні речі, але це також, напевно, «дрібниці».

Ще одне важливе зауваження. У випадку, якщо новий клінічний протокол викладено лише англійською мовою, його вибір, перек­лад, застосування здійснюють відповідно до наказів закладів охорони здоров’я. Виходить, що МОЗ доручає переклад клінічних настанов з іноземних мов (а це близько 500 сторінок тексту) і їх тиражування на головного лікаря закладу? А хто відповідатиме за помилки перекладу, які можуть вартувати життя пацієнта?

Наступний «перл» згаданого Наказу: «Новий клінічний протокол затверджується незалежно від наявності або відсутності уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги при такому самому захворюванні».

Не зрозуміло, яка доцільність такого дублювання. Чим відрізнятимуться «клони»? Тим, що один буде розроблено на доказовій базі, а інші — ні? Чи всі вони будуть «доказовими» та різними? Але ж так не буває. Напевно, логіка в тому, що УКПМД розробляється на основі адаптованої клінічної настанови і його можна реально виконати за обов’язковими критеріями, а «новий клінічний протокол» від МОЗ — це еталонна клінічна настанова з найкращої медичної практики з новітніми технологіями і ліками, незареєстрованими в Україні. Тож сенс реформ МОЗ зрозумілий — аби «українці лікувались як європейці», а українські лікарі забезпечували їм таке лікування!

Система охорони здоров’я України тільки-но відмовилася від хибної практики — наявності кількох протоколів на один діагноз. І ось «новація» — знову повертаємось на 15 років назад! Наявність кількох протоколів означає їх відмінність і те, що в лікаря знову не буде чіткого документа з єдиними доказовими орієнтирами. Так працювала українська медична галузь раніше, так працюють країни, що не перейшли на методику розробки протоколів на засадах доказової медицини.

Суперечливим є й положення Наказу №1422 про те, що в разі наявності кількох нових клінічних протоколів медичної допомоги при одному й тому самому захворюванні вибір одного з них для застосування щодо конкретного пацієнта здійснюватиме лікар (лікарі). Адже відповідно до чинного законодавства фізична особа, яка досягла 14 років, має право на вибір методів лікування відповідно до рекомендацій лікаря. Виходить, що Наказ МОЗ України встановлює інші правила, звужуючи права хворих.

Також Наказ передбачає, що в разі неможливості повного дотримання нового клінічного протоколу (через відсутність відповідних лікарських засобів, необхідного обладнання/технологій), лікар має повідомити пацієнту про інші медичні установи, де той зможе отримати відповідну медичну допомогу (за наявності такої інформації). Як це розцінити з позиції Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я», ст. 7 якого зобов’язує надавати всім громадянам гарантований рівень медичної допомоги? Тобто в нормативному документі МОЗ закладається територіальна або інша нерівність щодо видів і обсягів медичної допомоги для населення. Адже якщо лікар ЦРЛ не зможе надати медичну допомогу відповідно до нового клінічного протоколу, він лише повідомлятиме пацієнту про необхідність подальшого лікування в зак­ладі третинного рівня. І піраміда надання медичної допомоги знову перевернеться — в її основі опиниться високоспеціалізований рівень. Як це «по-європейськи»!

Особливе занепокоєння викликає скасування локальних протоколів медичної допомоги. Цим МОЗ завдає руйнівного удару всій системі забезпечення якості медичної допомоги в Україні. У європейських методичних матеріалах стосовно локальних протоколів передбачені чітка й логічна схема їх розробки, високий ступінь стандартизації й формалізації термінів, наявність визначених критеріїв виконання кожного з етапів таких протоколів. Для підтримки їх впровадження та виконання застосовуються сучасні інформаційні технології. У країнах Європи електронний варіант локальних протоколів інтегровано в госпітальну інформаційну систему, що забезпечує автоматичний моніторинг їх дотримання за низкою показників.

І нарешті про головне — можна замінити всі «погані», «старі» протоколи на «нові», «доказові», однак лише завдяки цьому в системі охорони здоров’я не відбудеться суттєвих змін на краще. Самі по собі протоколи не здатні кардинально підвищити якість лікування (окрім хіба що такої складової, як обізнаність лікаря, підвищення його фахового рівня, що має опосередкований вплив). Це суб’єктивний важіль. З часу прийняття Наказу №751 і донині вітчизняна система якості медичної допомоги перебувала на цьому щаблі. Наступним має стати комплексний підхід до вирішення питання, що можливо лише за наявності зворотного зв’язку між процесом надання медичної допомоги і результатом з його оцінкою.

Такий зв’язок забезпечують індикатори якості, які робочі групи визначали в УКПМД та локальних протоколах. За індикаторами якості має здійснюватись моніторинг з подальшим їх аналізом, оцінкою та відповідними заходами (коли якість і результат виявилися незадовільними).

Наприклад, індикатором УКПМД з лікування ішемічного інсульту є відсоток пацієнтів, доправлених до спеціалізованого стаціонару не пізніше ніж через 4,5 години з моменту появи симптомів хвороби. У країнах Європи він достатньо високий, а чи знає МОЗ, який він в Україні? Адже такі пацієнти в нас часто потрапляють до спеціалізованого стаціонару на наступний день після появи симптомів, а в сільській місцевості взагалі можуть «лікуватися» вдома! На жаль, МОЗ не володіє достовірною статистикою, оскільки не побудувало ні системи моніторингу за індикаторами, ні системи управління якістю, хоча й має для цього інструмент (критерії, за якими цю якість вимірюють).

Майже щороку я публічно порушую це питання перед МОЗ, адже у нас вже є науково обґрунтовані, створені за європейською методикою індикатори якості у розроблених уніфікованих клінічних протоколах. Однак Міністерство не має ані розуміння важливості впровадження процесу моніторингу для забезпечення якості медичної допомоги, ані політичної волі для вирішення цього питання.

Зокрема починаючи з середини 2016 року до МОЗ України було направлено на затвердження 13 уніфікованих клінічних протоколів і проект Наказу «Про затвердження персонального складу мультидисциплінарних робочих груп з розробки медичних стандартів (уніфікованих клінічних протоколів) медичної допомоги на засадах доказової медицини у 2016-2017 роках». Однак з невідомих нам причин жоден із цих документів затверджено не було.

Зі скасуванням локальних протоколів з критеріями й індикаторами якості (залишилася тільки його частина — маршрут пацієнта) створити систему управління якості медичної допомоги в Україні взагалі буде неможливо. З усього можна зробити невтішні висновки: система стандартизації медичної допомоги на засадах доказової медицини в Україні зруйнована, можливість побудови системи управління якості через моніторинг якості й ефективності медичної допомоги втрачено. Зупинено наше просування до Європи, яка вже знала Україну на найвищому міжнародному рівні спілкування у цій сфері (Network GIN).

Мала намір ще раз звернутись до МОЗ з пропозиціями щодо того, як виправити цю ситуацію, але усвідомлюю, що це марні зусилля. Там нікого не чують і не хочуть розуміти. Тому закликаю членів професійних асоціацій, у тому числі й розробників УКПМД, порадитись, як нам жити далі.

Грета РОСС, керівник проекту TACIS: «Підтримка розвитку системи медичних стандартів в Україні» 2004-2006 рр., Сполучене Королівство.

Засновані на доказах настанови з клінічної практики є важливими інструментами для уніфікації практики і поліпшення показників захворюваності та смертності. Однак якщо вони розроблені різними установами (навіть авторитетними), це може зумовити спірні моменти. До того ж більшість міжнародних настанов, створених у країнах з високим економічним розвитком, не можуть бути просто прийняті до застосування в державах з низьким і середнім рівнями доходу. Тут спрацьовують різні фактори — фінансові обмеження, культурні й популяційні відмінності, доступність/недоступність ліків і лікувальних процедур, очікування пацієнтів, різний доступ до медичного обслуговування тощо. Відомо, що розробка нових, заснованих на доказах, настанов з клінічної практики («denovo») є нелегким завданням і потребує значного досвіду, часу, ресурсів. Тому країни з низьким рівнем доходів мають адаптувати настанови високої якості. Це може бути зроблено на науковій основі з використанням методології й інструментарію ADAPTE.

Міжнародне співробітництво ADAPTE забезпечило основну і систематичну процедуру адаптації настанов з клінічної практики, аби різні країни могли розробляти національні настанови, які відповідають їх реальним можливостям і контексту охорони здоров’я і які лікарі й медсестри зможуть використовувати з упевненістю. Локальна адаптація не означає видалення матеріалів, заснованих на доказах, а передбачає адаптацію рекомендацій у світлі ситуації «реального життя» в країні. Процес ADAPTE дає змогу зробити це безпечним і врегульованим шляхом. Адаптація починається із залучення лікарів і зацікавлених сторін, пошуку ресурсів і визначення мінімальних стандартів лікування, взаємодії понять цінностей і прозорості в ухваленні рішень, а також забезпечення інструментів для початку часто складної дискусії між лікарем, пацієнтом і урядом щодо доступності лікування. Її мета — скористатися наявними документами для підвищення ефективності створення і використання високоякісних адаптованих настанов.

Більше 10 років тому в рамках проекту Europe Aid Україна розробила і впровадила затверджену Урядом систему адаптації міжнародних настанов з клінічної практики, створених на підставі доказів, до національного контексту (з урахуванням практичних і фінансових можливостей держави). Вона практично відповідає системі ADAPTE. Коли ЄС прийняв остаточний звіт щодо проекту, це означало, що він схвалив і результати нашої роботи в Україні.

Марина ПЄТУХОВА, заступник головного лікаря з медичної частини КЗ «Черкаська обласна лікарня Черкаської обласної ради», головний позаштатний спеціаліст управління охорони здоров’я Черкаської облдержадміністрації з організації стаціонарної медичної допомоги.

Запровадження клінічних протоколів — це стандартизація медичної допомоги. Ми повинні лікувати пацієнтів за принципами доказової медицини, як це роблять в усьому світі, не покладаючись тільки на свій досвід й інтуїцію. Останнім часом українські медики працюють за офіційними уніфікованими клінічними протоколами, які виписані за різними спеціальностями, хоча й не за всіма нозологічними одиницями. Наприклад, у кардіології близько 35 нозологій, а уніфікованих клінічних протоколів було лише 7. За нозологіями, які не вписані в уніфіковані протоколи, ми розробляли локальні протоколи з використанням європейських рекомендацій. Після виходу Наказу №1422 усі локальні протоколи (на сьогодні в нашій обласній лікарні їх 547) є «маршрутом пацієнта».

Стосовно клінічних протоколів виникала певна двозначність. Адже уніфіковані протоколи, які вже існують (до речі, їх також розробляли на базі доказової медицини, світового досвіду, європейських чи американських рекомендацій, але вони були перекладені й адаптовані для України), не відміняються. Натомість новий наказ запроваджує «нові клінічні протоколи», які не потрібно адаптувати до українських реалій, при цьому лікарі мають чітко дотримуватися тих правил лікування, які виписані у протоколах європейського чи американського зразка. У Наказі №1422 виписано, що в разі, коли пацієнт потрапляє до лікарні з приводу захворювання, на яке є і «старий» клінічний, і новий протокол, лікар повинен обговорити з ним різні можливості лікування, пояснити переваги нового клінічного протоколу й отримати поінформовану згоду на лікування за тим протоколом, який вибере хворий (і це не зважаючи на рівень його освіти, матеріального забезпечення тощо). А згода пацієнта — це юридичний документ. Коли відповідного уніфікованого протоколу не існує, доведеться застосовувати лише новий — викладений англійською мовою або в перекладі українською.

І тут виникають питання. По-перше, як такий документ правильно перекласти, хто може це зробити професійно? Я була присутня на різноманітних форумах за участі іноземних спеціалістів — одні виступи перекладають професійно, а деякі фахівці-перекладачі не дуже розуміються на тонкощах медичної проблеми, тому й інформація сприймається важко. Для професійного перекладу протоколів потрібно не лише досконало володіли англійською (а чи багато таких фахівців знайдеться навіть у столичних клініках, не кажу вже про районні лікарні), а й мати ґрунтовні знання з медицини.

По-друге, як виконати новий протокол за нинішньої матеріально-технічної бази галузі? У європейських й американських протоколах значну увагу придають обстеженню пацієнтів. Навіть в обласній лікарні багато чого немає з рекомендованого новими протоколами. Деякі необхідні обстеження не проводяться навіть у приватних лабораторіях обласних центрів, інші (наприклад, з онкології) можна зробити тільки в Києві. Це стосується багатьох захворювань, і мені важко уявити, як це все можна реалізувати.

До того ж ніде не вказано, за які кошти лікар має обстежувати і лікувати пацієнта за міжнародними протоколами: будуть це гроші бюджету чи якісь дотації, доплати? Нині наш бюджет «не потягне» міжнародного рівня обстеження й терапії. Те фінансування, яке ми нині отримуємо, не забезпечить безоплатного лікування (за винятком хіба що окремих невідкладних станів).

Також не всі рекомендовані ліки зареєстровані в Україні, частина з них (особливо нової генерації, наприклад, так звані таргетні препарати) — ефективні, але дуже дорогі. Що робити лікарю і як бути пацієнтам? Тож ідея, закладена в Наказі, слушна, але мене як лікаря непокоїть процес впровадження цих нововведень.

16/06/2017

Джерело: http://www.vz.kiev.ua/novi-klinichni-protokoly-triumf-dokazovoyi-medytsyny-chy-chergovyj-haos/


Quality of systematic reviews and meta-analyses published in pediatric surgery/ Якість систематичних оглядів та мета-аналізів, надрукованих в дитячій хірургії

Quality of systematic reviews and meta-analyses published in pediatric surgery

Adeline Salim, Dhanya Mullassery, Paul D. Losty
Journal of Pediatric Surgery Home
November 2017Volume 52, Issue 11, Pages 1732–1735

Abstract

Aims

Systematic reviews (SRs) and meta-analyses (MAs) studies may influence and direct surgical practice. Against this background we have analyzed the quality of systematic reviews and meta-analyses published in the specialty field of pediatric surgery using the Assessment of Multiple Systematic Reviews 11-item tool (AMSTAR).

Methods

MEDLINE and EMBASE databases and the three major journals in pediatric surgery were searched for SRs and MAs in pediatric surgery. Studies involving predominantly adult populations were excluded. Two reviewers independently scored included studies against AMSTAR criteria and disagreements were resolved by consensus. A total rating of 4 or less was considered ‘poor’ methodological quality, 5–8 as ‘fair to good’ and 9 or greater as ‘good’.

Results

Original searching retrieved 1,281 articles. 126 articles were included for final analysis. Examining recent trends, 4 studies were published in 1995–2000 compared to 78 in 2011–2014. Using AMSTAR scoring criteria, 35 reviews (28%) were regarded as ‘poor’ in terms of methodological quality, 59 (47%) ‘fair’, and 32 (25%) ‘good’ quality. We observed no improvement in AMSTAR score before and after the development of the tool (mean score pre-2008 6.8, post-2008 5.9, p = 0.136).

Conclusions

Despite an increase in the number of SRs / MAs published in pediatric surgery, a quarter of all studies were considered poor in terms of their quality and scientific validity. Journals must define and apply minimum criteria to ensure pediatric surgeons seeking to publish high quality SRs / MAs achieve these requirements.